Öppna denna publikation i ny flik eller fönster >>2019 (Engelska)Doktorsavhandling, sammanläggning (Övrigt vetenskapligt)
Abstract [en]
Background
Cardiovascular disease, of which coronary heart disease constitutes the lion’s share, is the leading cause of premature morbidity and mortality worldwide. Management of the condition has evolved rapidly in recent decades, and mortality has more than halved in the western world. Because of intense research, solid evidence supports effective and inexpensive means of preventing disease progression. However, secondary prevention still yields disappointingly low success in meeting guideline-recommended risk factor targets. It is therefore vital to develop more effective risk factor management.
Aims
We aimed to assess the feasibility of a nurse-led, telephone-based, secondary preventive intervention in an unselected population with acute coronary syndrome (ACS). Furthermore, we sought to evaluate the flexibility of the intervention to adapt to a change in guidelines. We also aimed to evaluate whether the intervention was more effective than usual care at improving risk factor levels for blood pressure (BP) and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) 12 months after discharge. Finally, we aimed to measure whether the intervention improved long-term adherence to statins.
Methods
All papers are based on the Nurse-based Age-independent Intervention to Limit Evolution of Disease after ACS (NAILED-ACS) trial. The NAILED trail has two arms, one after stroke/transient ischemic attack (NAILED-Stroke) and one after ACS (NAILED-ACS). All studies are based on NAILED-ACS aside from study II which includes both arms. The trial was an open, 1:1 randomized, controlled, parallel group trial that compared nurse-led telephone follow-up with medical titration (intervention) to a control group with follow-up by a general practitioner (control). All patients admitted to Östersund Hospital for ACS during 2010–2014 were eligible if available for preventive management by telephone. A baseline assessment was made at 1 month after discharge and thereafter every 12 months for at least 3 years.
Feasibility was assessed among patients admitted until 31 January 2013, and predictors of exclusion and non-participation were identified. The performance of the intervention in implementing a guideline change was evaluated in patients with diabetes with both ACS and stroke as inclusion events after a change in LDLC target from <2.5 mmol/L to <1.8 mmol/L. LDL-C levels were compared between intervention and control patients before and after the guideline changed. Reasons for not reaching the target level were recorded. The outcomes of the intervention on BP and LDL-C were studied in patients admitted until 31 December 2013. We measured proportions reaching targets and levels of LDL-C and BP during the first 12 months of follow-up, with comparisons between the intervention and control groups. Adherence to statin treatment was measured in the entire study cohort, with at least 36 months of follow-up, with classification of reasons and analysis of predictors for both a first and a permanent discontinuation.
Results
Of 907 screened patients with ACS in the first study, 72.9% were included, and 11% declined participation. Among the 16.1% who were excluded, the predominant reasons were participation in other trial, dementia, and advanced disease. Non-included patients were significantly older, with more comorbidities, decreased functional capability, and lower level of education compared to included. Excluded and declining patients also had a reduced oneyear survival in comparison with included.
Before the guideline changed, 96% of the 101 patients in the intervention group reached LDL-C <2.5 mmol/L compared to 70% of the 100 control patients (p<0.001). One year after target reduction to <1.8 mmol/L, the same proportions were 65% and 36%, respectively (p<0.001). The predominant reason for nonattainment of target in the intervention group was full-dose treatment; for the control group, it was that no medication adjustment was made. After medical titration, at 1 month (baseline), 94.1% in the intervention group achieved target for LDL-C (<2.5 mmol/L) compared to 68.4% in the control group. Mean LDL-C was 0.38 mmol/L lower in the intervention group (p<0.05 for both). At the 12-month assessment, 77.7% of the intervention group attained the LDL-C target compared to 63.2% of the control group, and mean LDL-C was 0.3 mmol/L lower among intervention patients (p<0.05 for both). In the intervention group, 91.9% achieved targets for systolic BP and 96.2% for diastolic BP after baseline titration compared to 65.6% and 82.0%, respectively, in the control group (p<0.05 for both). At 12 months, 68.9% in the intervention group reached the target for systolic BP and 88.1% for diastolic BP, compared to 63.7% and 82.8%, respectively, in the control group (p=0.125 and <0.05). Mean systolic BP was 7 mmHg lower and mean diastolic BP 4 mmHg lower in the intervention group after 1-month titration compared to controls. At 12 months, the mean systolic BP was 1.5 mmHg lower and mean diastolic BP 2.1 mmHg lower in the intervention group.
In our assessment of adherence to statin treatment, 89.3% in the intervention group and 81.7% in the control group were adherent to treatment during a mean follow-up of 3.9 years (p<0.001). In the intervention group, 27.8% discontinued at least once during the period, compared to 20.8% in the control group (p<0.05). The main reason for a first discontinuation was avoidable in both groups: sideeffects without a compelling association with treatment. The main reason for permanent discontinuation was predominantly non-avoidable in the intervention group (advanced disease and dementia) but avoidable in the control group (sideeffects without a compelling association with treatment). Predictors for increased risk for discontinuation were female sex, and for a first event, inclusion in the intervention group. Predictors for reduced risk of non-adherence were ST elevation myocardial infarction as an including event, and for permanent discontinuation, inclusion in the intervention group.
Conclusion
A nurse-led telephone-based method for secondary prevention can encompass a large proportion of an ordinary ACS cohort. Compared to usual care, it is more adaptable to changes in treatment guidelines and leads to better achievement of major risk factor targets as well as improved medication adherence.
Abstract [sv]
Enkel sammanfattning på svenska
Hjärt-kärlsjukdomar är idag den största orsaken till nedsättning av livskvalitet och förtidig död i världen. Detta till trots att utveckling av behandling och förbättringar i livsstilsrelaterade faktorer har halverat dödligheten under de senaste decennierna i västvärlden.
Hjärtkärlsjukdom utvecklas ur åderförkalkning, som är en inflammatorisk process i kroppens pulsådror med en inlagring av blodfetter och efterföljande förkalkning. Detta leder till plackbildning i kärlväggen som sedan helt eller delvis kan täppa till blodflödet och då ge upphov till hjärtmuskelcelldöd (hjärtinfarkt).Den akuta behandlingen av hjärtinfarkt går ut på att med mediciner minska belastningen på hjärtat samt att återställa blodflödet. Detta görs idag oftast med ballongsprängning och inläggande av ”stent” (PCI) eller kranskärls bypassoperation (CABG). För att undvika nya förträngningar är det därefter avyttersta vikt att begränsa åderförkalkningsprocessen genom att behandla de riskfaktorer som driver densamma, så kallad sekundär prevention. Detta görs genom livsstilsförändringar i form av rökstopp, kostomläggning och ökad motion tillsammans med att med mediciner behandla kända risker som högt blodtryckoch blodfettsrubbning. Tyvärr visar alla studier att en stor andel inte uppnår de målnivåer för de mest allvarliga riskfaktorerna som visats minska risken för ny hjärtinfarkt och död. I den här avhandlingen undersöker vi om en sjuksköterskeledd uppföljning via telefon kan förbättra den sekundärpreventiva behandlingen efter hjärtinfarkt.
Syfte
Vi vill specifikt undersöka om en sjuksköterskeledd telefonbaserad uppföljning efter hjärtinfarkt med individuell medicinjustering:
• Är tillämpbar i den normala patientgruppen med hjärtinfarkt.
• Är i jämförelse med dagens vård mer följsam till vetenskaplig utveckling.
• Uppnår bättre resultat under de första 12 månaderna än sedvanliguppföljning avseende behandling av blodfettsrubbning (LDL kolesterol)samt blodtryck.
• Ökar följsamheten till statiner, den vanligaste behandlingen avblodfettsrubbning.
Metod
Avhandlingen baseras på den randomiserad kontrollerade studien NAILED (Nurse-based Age independent Intervention to Limit evolution of Disease) som har två armar: en med akut koronart syndrom (hjärtinfarkt och instabil kärlkramp) samt en med stroke och TIA (transient ischemisk attack). Alla ingående delarbeten förutom studie II fokuserar på patienter med akut koronart syndrom
NAILED-ACS
Alla patienter som lades in på Östersunds sjukhus i Jämtland mellan 2010–2014 för hjärtinfarkt eller instabil kärlkramp beroende av åderförkalkning utvärderades för deltagande. Kriterier för att inte kunna deltaga var oförmåga att följa studiedesignen eller deltagande i annan klinisk studie. Efter utvärdering och godkänt deltagande lottades patienter till en interventionsgrupp eller enkontrollgrupp. Alla patienter oavsett grupptilldelning fick en månad efter utskrivning mäta blodtryck och blodfetter på sin närmaste Hälsocentral. Därefter blev de uppringda av en studiesköterska. Vid samtalet intervjuades patienterna avseende symptom från hjärtat, livsstilsrelaterade faktorer samt följsamhet till behandling och eventuella biverkning av läkemedel. En dylik bedömning med föregående mätning av blodtryck och blodfetter skedde därefter årligen tills minst 3 år efter händelsen eller studiens slut.
Intervention
I interventionsgruppen skedde utefter behov efter svar på mätvärdena en medicinjustering för att uppnå målvärden på blodtryck (<140/90 mmHg) samtLDL-kolesterol (<2,5mmol/L). Justeringen utvärderades efter 4 veckor med nya mätningar och om fortsatt behov upprepades denna rutin tills målvärde uppnåttseller en bedömning om att målet var ouppnåeligt. Patienterna fick även råd om livsstilsförändringar.
Kontroll
I kontrollgruppen skedde ingen justering eller rådgivning, och resultaten av mätningarna skickades till patientens ordinarie vårdcentral och eventuell vidarejustering sköttes därifrån enligt gällande rutin.
Studie I
I den första studien undersökte vi hur stor andel av patientgruppen som kunde och ville delta i studieupplägget. Vi undersökte vilka faktorer som bidrog tilldeltagande eller icke-deltagande.
Studie II
Under 2013 genomförde primärvården i länet en justering av målvärdet för LDLkolesterol hos diabetiker från <2,5 mmol/L till <1,8 mmol/L för att följanationella riktlinjer. Vi antog samma målvärde i studien, och undersökte vad som hände med behandlingen i de två grupperna under det följande året. I dennastudie inkluderade vi patienter med både akut koronart syndrom och stroke/TIA.
Studie III
Vi undersökte resultatet av interventionen i jämförelse med kontrollgruppen med avseende på LDL-kolesterol och blodtryck under det första årets uppföljning.
Studie IV
I fjärde studien undersökte vi andelen som avslutat behandling med statiner under minst 3 år av uppföljning. Vi tog reda på orsaker till avslut och vilkaindividfaktorer som ökar risken för avslut av behandling.
Resultat
Av 907 bedömda patienter kunde 72,9% inkluderas, 11% avstod deltagande och 16,1% exkluderades. Den vanligaste orsaken till exklusion var deltagande i annanstudie följt av demens eller annan svår sjuklighet. Icke-deltagande patienter (exkluderade och de som avstod) var i allmänhet äldre, med mer samsjuklighetsamt lägre utbildningsnivå jämfört med deltagande patienter. Detta avspeglades även i en ökad risk för död i gruppen av icke-inkluderade patienter.
Före förändringen av riktlinjerna för LDL-kolesterol uppnådde 96% av de 101 diabetikerna i interventionsgruppen målnivån på <2,5 mmol/L. Samma andel ikontrollgruppen var 70% av 100 patienter. Ett år efter målnivåjustering till <1,8 mmol/L uppnådde 65% av diabetikerna i interventionsgruppen och 36% ikontrollgruppen den nya målnivån. Den vanligaste orsaken till att inte uppnå den nya målnivån var i interventionsgruppen fulldos behandling och ikontrollgruppen att ingen läkemedelsjustering hade utförts.
Efter den medicinska justeringen 1 månad efter utskrivning uppnådde 94,1% iinterventionsgruppen målvärdet för LDL-kolesterol (<2,5 mmol/L), jämfört med 68,4% i kontrollgruppen. Vid 12-månaderskontrollen uppnådde 77,7% iinterventionsgruppen samma målvärde jämfört med 63,2% i kontrollgruppen. Vid 1 månadskontrollen var LDL-kolesterol i medel 0,38 mmol/L lägre i interventionsgruppen och vid 12 månaders kontrollen 0,3 mmol/L lägre jämfört med kontroller. Gällande blodtryck efter justeringen vid 1 månad uppnådde iinterventionsgruppen 91,9% målvärdet för systoliskt blodtryck och 96,2% målvärdet för diastoliskt blodtryck jämfört med kontrollgruppen där 65,6%uppnådde målet för systoliskt samt 82,0% för diastoliskt blodtryck. Vid 12-månaderskontrollen uppnådde i interventionsgruppen 68,9% målvärdet försystoliskt och 88,1% för diastoliskt blodtryck. Motsvarande uppfyllelse i kontrollgruppen var 63,7% för systoliskt och 82,8% för diastoliskt blodtryck.Medelblodtryck var efter medicinjustering vid 1 månad 7 mmHg systoliskt och 4 mmHg diastoliskt lägre i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen.Vid 12 månader var medelblodtrycket i interventionsgruppen lägre jämfört med kontroller med 1,5 mmHg systoliskt och 2,1 mmHg diastoliskt.
Vid bedömning av följsamhet till statinbehandling var 89,3% i interventionsgruppen och 81,7% i kontrollgruppen följsamma efter i medel 3,9års uppföljning. I interventionsgruppen avslutade 27,8% sin behandling någon gång under studietiden och motsvarande siffra i kontrollgruppen 20,8%. Denvanligaste anledningen till ett första avslut var i bägge grupperna undvikbar (biverkan utan tydlig relation till medicinering). Den vanligaste anledningen tillett permanent avslut var i interventionsgruppen oundvikbar (avancerad sjukdom inklusive demens) och i kontrollgruppen fortsatt undvikbar (biverkan utanrelation till medicinering). Kvinnor löpte en ökad risk för behandlingsavslut och s.k. ST-höjningsinfarkt vid vårdtillfället minskade risken. Att vara deltagare iinterventionsgruppen ökade risken för ett första behandlingsavslut men minskade risken för att permanent avslut.
Slutsatser
En sköterskeledd telefonbaserad metod för sekundär prevention efter akut koronart syndrom kan innefatta en stor andel av en normalhjärtinfarktspopulation. Jämfört med nuvarande rutin leder metoden till ökad följsamhet vid förändringar i rutiner samt bättre måluppfyllelse av de viktigasteriskfaktorerna högt blodtryck och blodfettsrubbning. Metoden leder även till ökad följsamhet till statinbehandling och minskad risk för undvikbara avslut av densamma.
Ort, förlag, år, upplaga, sidor
Umeå: Umeå universitet, 2019. s. 64
Serie
Umeå University medical dissertations, ISSN 0346-6612
Serie
2026
Nyckelord
Cardiovascular disease, acute coronary syndrome, secondary prevention, nurse-led, statins, randomized controlled trial.
Nationell ämneskategori
Kardiologi
Forskningsämne
kardiologi
Identifikatorer
urn:nbn:se:umu:diva-158414 (URN)978-91-7855-046-3 (ISBN)
Disputation
2019-05-24, Hörsalen Snäckan, Östersunds Sjukhus, Östersund, 09:30 (Svenska)
Opponent
Handledare
Projekt
NAILED
2019-05-032019-04-262019-05-06Bibliografiskt granskad