Umeå University's logo

The broader aim of this thesis is to contribute to the understanding of the production and reproduction of spatial inequalities following from the restructuring of the public healthcare system. More specifically, by analyzing the contention around healthcare restructuring related to two cases spanning a longer period in northern Sweden, I aim to investigate the changing conditions for healthcare provision in rural and sparsely populated areas, and I explore the forms of collective action that local people engage in to sustain the access to healthcare, as well as how state authorities’ attitudes towards such collective action have shifted. In the context of larger public healthcare restructuring in contemporary Sweden, where the marketization and privatization of healthcare since the 1990s have impacted the provision of healthcare across the country, rural areas are experiencing deteriorating accessibility to both primary healthcare as well as emergency healthcare. This development is increasingly contentious, and is frequently met with resistance from rural populations as well as various strategies to rework these uneven conditions. The first case concerns the preceding protests as well as the occupation and opening of a citizen cooperative primary care center in Sollefteå, Västernorrland, in response to cutbacks at the local hospital. The second case follows the worker-cum-citizen cooperative primary and occupational healthcare centers in Offerdal, Jämtland. Through these two cases I explore people’s experiences of public healthcare restructuring, their motivations for engaging in contention around it, their experiences of self-organizing cooperative healthcare, as well as their visions and desires for a future healthcare.

As shown throughout this thesis, healthcare restructuring is highly contentious and comes in many forms, ranging from protests, demonstrations, and occupations of healthcare facilities to the self-organization of healthcare services through worker and citizen cooperatives. Healthcare restructuring marked by spatial concentration and withdrawal has thus given rise to a number of drawn-out and spectacular collective actions in contemporary Sweden, but responses can also take the form of low-key efforts to maintain healthcare provision. The healthcare authorities’ attitude towards such low-key efforts by not-for-profit healthcare providers has shifted from a favorable approach in the 1990s to emphasizing their role in safeguarding fair market conditions in the healthcare market. This shift has created a more hostile welfare state landscape for not-for-profit healthcare providers in rural areas, which exacerbates the already unfavorable conditions they operate under. Rural populations’ efforts to remedy the withdrawal of public healthcare are thus highly precarious. While reworking uneven healthcare provision, they operate in this increasingly hostile welfare state landscape, which is not adapted to either rural areas or not-for-profit healthcare. In practice, public healthcare restructuring and withdrawal amount to a cutback in healthcare provision for rural populations. This transfers the work of sustaining social reproduction to the private sphere, in this case not-for-profits healthcare providers. The public healthcare restructuring and withdrawal outlined in this thesis thus present an example of a form of ‘rural neoliberalism’, whereby rural populations are dispossessed of welfare services that instead accumulate in urban areas, which both increases and is connected to larger questions around spatial (in)equalities and the restructuring of the public sector in contemporary Sweden. Nevertheless, those engaged in contention around and the self-organization of healthcare nurture visions and desires for a future healthcare system that would take a holistic approach to the patient and make possible a more equitable access to healthcare.

Offerdal och Sollefteå – lokalt engagemang och motstånd mot sjukvårdens omstrukturering

Denna studie tar sin utgångspunkt i två fall av konflikter runt sjukvårdens omvandling på olika platser i norra Sverige för att studera de erfarenheter som finns av denna omvandling och dess effekter. Det första fallet är protesterna kring nedskärningarna på Sollefteå sjukhus som började 2015. Dessa protester har utvecklat sig från demonstrationer under 2015-2016, till en ockupation av sjukhusentrén i januari 2017, till att öppna en medborgarägd kooperativ vårdcentral i december 2017. Medan ockupationen fortfarande pågår när detta skrivs, så gick den medborgarkooperativa vårdcentralen som ägdes av 200 medlemmar i konkurs inom ett år, i november 2018. Det andra fallet är den kooperativa vårdcentralen Hälsorum Offerdal i Änge, Jämtland som har existerat sedan 1992 då arbetarna tog över vårdcentralen efter att regionen beslutat att stänga vårdcentralen. Under 2010-2011 omvandlades vårdcentralen från att vara ett arbetarkooperativ till att bli ett medborgarkooperativ ägt av 600 medlemmar i bygden och 2012 öppnade kooperativet också en företagshälsovård.

I dessa två fall finns erfarenheter från nedskärningar och fråndragande av sjukvård i lands- och glesbygd. Dessa erfarenheter skiljer sig dock åt. Medan det i Sollefteås fall handlade om akutsjukvården och BB som lades ner, så var det i Offerdals fall primärvården som skulle stängas. Hur medborgarna har agerat skiljer sig också åt. I Offerdal bestämde sig arbetarna på den landstingsdrivna vårdcentralen att ta över driften när landstinget ville lägga ner den i början av 1990-talet. Både landstinget och kommunen var väldigt intresserade av att utforska möjligheterna med en annan driftsform och att de tog över vårdcentralen som just ett arbetarkooperativ var en av förutsättningarna för att landstinget skulle gå med på omvandlingen. De drev vårdcentralen tillsammans under många år där de förnyade olika aspekter av arbetet, bl.a. genom att tidigt digitalisera journalerna. Under årens lopp har de vid ett flertal tillfällen varit nedläggningshotade, men har varje gång lyckats avvärja hoten genom att visa på vilka bra resultat de gjort i jämförelser mellan landstingets egna vårdcentraler och kooperativet. Under 2000-talet började det dock bli svårare att driva vårdcentralen, dels eftersom flera medlemmar och personal började gå i pension, dels för att dessa var svåra att ersätta, speciellt de pensionerade läkarna. Att rekrytera läkare utanför städerna började bli svårare och det var under den här tiden som stafettläkarna som fenomen började växa. När den nya Lagen om vårdvalssystem (LOV) kom runt 2010 behövde kooperativet tänka om eftersom det skulle innebära mer ansträngande ekonomiska villkor för dem. De kontaktade Offerdals befolkning för att se om de var intresserade av att engagera sig i vårdcentralens överlevnad. På ett stormöte i Kaxås bestämdes det att kooperativet skulle omvandlas till ett medborgarkooperativ och när den omvandlingen var klar några månader senare hade kooperativet gått från att ha tre kvarvarande medlemmar till att ha mellan 600-650 medlemmar, nästan en i varje hushåll i Offerdalsbygden. Trots detta var bekymren inte över, utan de behövde på något sätt hitta en stabilare bas för att klara av de nya ekonomiska villkoren. Samtidigt planerade Krokoms kommun för att förnya sin företagshälsovård och upphandla den genom en kvalitetsupphandling som fokuserade på att förbättra de anställdas hälsa. Där föddes idén att starta en företagshälsovård som skulle kunna fungera som ett andra ben att stå på för kooperativet. Hälsorum Offerdal vann upphandlingen och började 2012 bygga upp en företagshälsovård. Genom denna unika kombination av kooperativ vårdcentral och företagshälsovård har de lyckats behålla primärvård i glesbygd under snart tre årtionden.

Sollefteå’s historia är en annan. När regionen under 2015 annonserar ett sparförslag som innebär att de ska skära ner på sjukvården och speciellt BB i Sollefteå och Örnsköldsvik, men också akutsjukvården i Sollefteå ska läggas ner börjar både befolkningen i stort men också arbetarna på Sollefteå sjukhus att mobilisera sig. Den första demonstrationen sker ganska spontant i Örnsköldsvik i september 2015 samtidigt som nedläggningen av BB där tas bort från sparförslaget. Några veckor senare följs demonstrationen upp av en andra demonstration i Kramfors som samlar uppåt 14000 deltagare. Efter denna massiva mobilisering ersätts regiondirektören och den styrande majoriteten lovar ett omtag; de ska skicka tillbaka sparförslaget för vidare utredning. När lite verkar hända med omtaget anordnas en tredje demonstration i Härnösand i april 2016 för att pressa politikerna att stoppa nedskärningarna. Trots dessa demonstrationer fortsatte nedskärningarna av de olika delarna att ske stegvis, först akutortopedi innan sommaren, sen BB som beslutades att stängas sista januari 2017, och sist akutkirurgi strax efteråt. Stängningen av BB var det som orsakade mest missnöje eftersom det symboliserade livet och möjligheterna att födas, leva och bo i glesbygd. Några veckor innan stängningen av BB organiserade ABF i Sollefteå en studiecirkel i bilbarnfödslar, hur man ska agera om man behöver föda på vägen till BB. Detta skapade stora rubriker och medias fokus hamnade på nedskärningarna på Sollefteå sjukhus. Dagen innan nedläggningen av BB gick en grupp medborgare in och ockuperade entrén till sjukhuset för att tvinga politikerna att lyssna på protesterna. Ockupanterna var ovana att ockupera och organiserade sig allt eftersom och byttes av i olika pass. Ännu i mars 2020 pågår ockupationen av Sollefteå sjukhus och är på väg att bli Sveriges längsta ockupation och genom åren har den fungerat som en samlingsplats för både politiker och medborgare att samlas och diskutera välfärdsfrågor. Ungefär samtidigt som ockupationen startade, började en annan grupp att planera för att starta en kooperativ vårdcentral. Först fanns planer på att ta över sjukhuset i kooperativ form men dessa omvandlades till att handla om primärvården. Efter mycket arbete öppnade en medborgarkooperativ vårdcentral i Sollefteå i december 2017. Denna vårdcentral fick tidigt många anställda läkare och annan personal och många patienter listade sig där. Trots detta fick vårdcentralen efter en tid ekonomiska bekymmer, då ersättningssystemet inte ersatte dem tillräckligt för de utgifter de hade för de många äldre och multisjuka patienterna. När detta blev känt under hösten 2018 började en insamling av pengar för att möjliggöra för kooperativet att dels kunna hantera en akut ekonomisk kris men också att kunna fortsätta driva vårdcentralen på en stabilare ekonomisk grund. Trots dessa insatser gick den medborgarkooperativa vårdcentralen i konkurs i november 2018, mindre än ett år efter att den öppnade.

Vårdens och välfärdens förändrade villkor

Sedan 1990-talet har den svenska välfärdsstaten genomgått en omvandling som har inneburit att relationen mellan stat, näringsliv och civilsamhället har förändrats. Detta har betytt att civilsamhällets organisationer har gått från att vara en röst åt folket, till att i allt större utsträckning producera välfärdstjänster själva. Denna förändring är del av en större omvandling som har lett till förändringar i hur och vem som producerar välfärdstjänster, från att dessa tidigare i hög utsträckning producerades inom det offentligas ramar, till att allt fler av dessa välfärdstjänster produceras av privata aktörer på en marknad, eller av det offentliga enligt marknadsliknande principer. Detta är del av en större trend mot marknadisering av välfärdstjänster i Europa, där också tankar om aktivt medborgarskap ingår. Dessa idéer går ut på att ett större ansvar för välfärden läggs på medborgarna som ett sätt att täcka upp för välfärdsstatens fråndragande när staten inte längre anser sig ha råd med välfärd på lika villkor som tidigare. Dessa förändringar har omvandlat också den offentliga sjukvården i Sverige. Medan den svenska sjukvården fortsatt är offentligt finansierad, så har sjukvården i stort genomgått en marknadisering. Samtidigt har främst primärvården genomgått en snabb privatisering, speciellt efter införandet av lagen om vårdvalssystem (LOV) 2010. Denna privatisering har lett till en stor andel vinstdrivande privata aktörer för individen att välja mellan på primärvårdsmarknaden. Samtidigt har resultaten av denna privatisering varit ökande geografiska skillnader mellan stad och landsbygd, men också mellan olika klasser i samma område.

Det finns få icke-vinstdrivande företag inom den svenska sjukvården, där de två kooperativ inom primärvården som studeras här utgör hälften av den kooperativa primärvård som finns. Dessa två fall ger insyn i hur regionernas syn på icke-vinstdrivande vårdcentraler har förändrats över tid. Från en vilja att experimentera och stötta alternativa organisationer under början av 1990-talet, har den gått mot 2010-talets fokus på att skapa en sjukvårdsmarknad. Detta blir speciellt tydligt genom Offerdals erfarenheter av att gå in i det nya vårdvalssystemet 2010, då de inte längre kunde räkna med någon support från regionen för att kunna hantera detta, trots att de hade levererat primärvård i Offerdalsområdet i nästan två årtionden. När vi sen några år senare kommer fram till Sollefteå medborgarkooperativs grundande och senare ekonomiska problem så framstår denna attitydförändring ännu tydligare, det nya välfärdslandskapet var oerhört svårt att navigera som icke-vinstdrivande kooperativ vårdcentral och de ogynnsamma villkoren ledde till slut till medborgarkooperativets konkurs. Dessa ogynnsamma villkor för icke-vinstdrivande företag inom vårdsektorn blir extra prekära i situationer när den offentliga sjukvården drar sig tillbaka, vilket till stor del sker i svensk land- och glesbygd. När medborgarna då själva tar över produktionen av sin egen sjukvård faller en tung börda på kooperativa organisationer och dess medlemmar och anställda för att försöka hantera och navigera dessa villkor. Detta innebär i praktiken en privatisering av ansvaret för att bibehålla sjukvård på landsbygden, där staten frånsäger sig ansvaret och lämnar över det på individer, familjer och olika typer av icke-vinstdrivande organisationer. Denna privatisering är ett fråndragande av sjukvård från vissa områden av landet vilket möjliggör en koncentration av dessa sjukvårdsresurser i andra områden och en ackumulation av resurser i privata vinstdrivande företags händer.

Framtidens sjukvård?

Deltagarna i denna studie har många tankar och idéer om hur de skulle vilja att framtidens sjukvård såg ut. Dessa önskningar och idéer rör hur patienterna ses som en helhet, en hel människa som är mer än sin diagnos eller sjukdom, där olika aspekter av hälsa beaktas och patienter inte skickas mellan olika delar av sjukvården. Dessutom ser de också möjligheter för att organisera sjukvården på olika nivåer som skulle kunna möjliggöra en mer jämlik sjukvård. Dessa idéer och önskningar handlar om var ansvaret för olika typer av vård ska ligga; på statlig, regional eller kommunal nivå. Medan det finns olika idéer om lösningar är fokus på hur jämlikhet kan skapas.