umu.sePublikationer
Ändra sökning
RefereraExporteraLänk till posten
Permanent länk

Direktlänk
Referera
Referensformat
  • apa
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • Annat format
Fler format
Språk
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Annat språk
Fler språk
Utmatningsformat
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf
Oncological Impact of High Vascular Tie After Surgery for Rectal Cancer: A Nationwide Cohort Study
Umeå universitet, Medicinska fakulteten, Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, Kirurgi.ORCID-id: 0000-0002-4950-2568
Umeå universitet, Medicinska fakulteten, Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, Kirurgi.ORCID-id: 0000-0003-4958-6965
Umeå universitet, Samhällsvetenskapliga fakulteten, Handelshögskolan vid Umeå universitet, Statistik.ORCID-id: 0000-0002-9086-7403
Umeå universitet, Medicinska fakulteten, Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap, Kirurgi.
Visa övriga samt affilieringar
2019 (Engelska)Ingår i: Annals of Surgery, ISSN 0003-4932, E-ISSN 1528-1140Artikel i tidskrift (Refereegranskat) Epub ahead of print
Abstract [en]

Objective: The purpose of this study was to investigate the impact of tie level on oncological outcomes in rectal cancer surgery.

Summary background data: Theoretically, a high tie of the inferior mesenteric artery could facilitate removal of apical node metastases and improve tumor staging accuracy. However, no appropriately sized randomized controlled trial exists and results from observational studies are not consistent.

Methods: All stage I–III rectal cancer patients who underwent abdominal surgery with curative intention in 2007 to 2014 were identified and followed, using the Swedish Colorectal Cancer Registry. Primary outcome was cancer-specific survival, whereas overall and relative survival, locoregional and distant recurrence, and lymph node harvest were secondary outcomes, with high tie as exposure. We used propensity score matching to emulate a randomized controlled trial, and then performed Cox regression analyses to estimate hazard ratios (HRs) with confidence intervals (CIs).

Results: Some 8287 patients remained for analysis, of which 37% had high tie surgery. After propensity score matching, the 5-year cancer-specific survival rate was overall 86% and we found no association between the level of tie and cancer-specific (HR 0.92, 95% CI 0.79–1.07) or overall (HR 0.98, 95% CI 0.89–1.08) survival, nor to locoregional (HR 0.85, 95% CI 0.59–1.23) or distant (HR 1.01, 95% CI 0.88–1.15) recurrence, nor to relative survival (HR 1.05, 95% CI 0.85–1.28). Stratification and sensitivity analyses were similarly insignificant, after adjustment for confounding. Total lymph node harvest was, however, increased after high tie surgery (P < 0.01), but no differences were seen regarding positive nodes (P = 0.72).

Conclusion: In this nationwide cohort study, the level of tie did not influence any patient-oriented oncological outcome, neither overall nor in node-positive patients. This would allow the patient's anatomical configuration and the surgeon's preferences to determine the level of tie.

Ort, förlag, år, upplaga, sidor
2019.
Nyckelord [en]
level of tie, ligation level, mortality, rectal cancer, recurrence, survival
Nationell ämneskategori
Kirurgi
Forskningsämne
kirurgi
Identifikatorer
URN: urn:nbn:se:umu:diva-166887DOI: 10.1097/SLA.0000000000003663OAI: oai:DiVA.org:umu-166887DiVA, id: diva2:1383108
Tillgänglig från: 2020-01-07 Skapad: 2020-01-07 Senast uppdaterad: 2020-01-14
Ingår i avhandling
1. Surgery for rectal cancer: the impact of perioperative factors
Öppna denna publikation i ny flik eller fönster >>Surgery for rectal cancer: the impact of perioperative factors
2020 (Engelska)Doktorsavhandling, sammanläggning (Övrigt vetenskapligt)
Alternativ titel[sv]
Kirurgi för rektalcancer : inverkan av perioperativa faktorer
Abstract [en]

Rectal cancer is one of the most common and deadly cancer forms worldwide. A large proportion of rectal cancer patients are surgically treated with curative intention, with anterior resection being the most frequently used method today. During surgery, the inferior mesenteric artery is either ligated proximal (high tie) or distal to the left colic artery (low tie). It is not known whether the tie level affects the oncologic nor the functional outcome. Postoperatively, about one in ten patients develop an anastomotic leakage. It is unclear whether treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) affects the risk of leakage, or whether having a leakage influences the functional outcome. 

The general aims of this dissertation were to increase the knowledge of intra- and postoperative treatment for rectal cancer, with the goal of improving the oncologic and functional outcomes, as well as reducing postoperative complications. National registers, predominantly the Swedish Colorectal Cancer Registry, were used in all of the dissertation’s four retrospective cohort studies to identify and retrieve information regarding patients. Various statistical methods have been used in all studies with the aim of eliminating bias, including confounding.

In Study I, high tie slightly increased the total number of harvested lymph nodes in the included 8287 patients, as compared with low tie, while the primary outcome cancer-specific survival, as well as secondary oncologic outcomes, were not affected. This indicates that the oncologic outcome does not have to be considered when the surgeon determines the level of tie.

In Study II, investigating the effect of tie level on the functional outcome, the outcome was any defecatory or urogenital symptoms two years after anterior resection, assessed with a mailed questionnaire. With a response rate of 86%, 805 patients were included. High tie did not, except for increasing the need of defecation at night, influence the risk of major dysfunction. Again, this would facilitate the choice of tie level.

Study III used the same outcome, and in part the same study population, as Study II, but instead with the exposure anastomotic leakage. With a response rate of 82%, 1180 patients were included. We found that anastomotic leakage increased the risk of reduced sexual activity and increased the use of aid products for fecal incontinence after anterior resection, while the risk of urinary incontinence was unexpectedly decreased. Other outcomes were not clearly affected. 

In Study IV, in addition to the register, information was gathered from patient records. In the included 1495 patients who had undergone anterior resection, postoperative NSAID treatment was not found to increase the risk of symptomatic anastomotic leakage. There were no differences between non-selective and COX-2 selective NSAIDs. This study does not support that NSAID treatment increases the risk of anastomotic leakage after such surgery.

Abstract [sv]

Bakgrund

Varje år insjuknar kring 700 000 personer världen över i den åttonde vanligaste cancerformen, ändtarmscancer, varav omkring 2 000 i Sverige. Merparten av dessa patienter genomgår bukkirurgi i botande syfte, där valet av operationsmetod bland annat baseras på tumörens allvarlighetsgrad, patientens hälsostatus samt hur nära ändtarmsöppningen tumören är belägen. Gemensamt för alla operationsmetoder är att kirurgen måste bestämma huruvida det blodkärl som försörjer den drabbade delen av tarmen ska delas antingen högt upp i en så kallad hög ligatur (avknytning) nära den stora kroppspulsådern (aorta), eller något längre ned på kärlträdet i en låg ligatur. Trots idog diskussion i över ett århundrade råder det fortfarande ingen enighet kring vilken ligaturnivå som är den bästa. En teoretisk fördel med hög ligatur är att den skulle kunna möjliggöra avlägsnandet av aortanära lymfkörtlar, eventuellt innehållande spridda cancerceller som annars lämnas orörda, och därigenom förbättra det cancerrelaterade (onkologiska) utfallet. Å andra sidan skulle hög ligatur kunna leda till försämrat funktionellt resultat, eftersom den utförs i närheten av nervfibrer som svarar för viktiga aspekter av tarm-, urinvägs- och sexualfunktion. Det är dock ej i dagsläget klarlagt huruvida något av dessa teoretiska resonemang har betydelse i praktiken.

Den enskilt vanligaste operationsmetoden är en så kallad främre resektion, där tumören avlägsnas och tarmändarna sammanfogas i en tarmskarv (anastomos). Efter operationen drabbas ungefär var tionde patient av att anastomosen havererar. Detta leder i värsta fall till döden, medan de överlevande har ökad risk för bland annat permanent stomi (”påse på magen”) samt troligen även för canceråterfall. Eftersom ett sådant anastomosläckage ofta medför en påtaglig inflammation i bäckenet och inte sällan leder till nya operationer, skulle ett läckage även kunna försämra det funktionella långtidsresultatet. Detta är sparsamt undersökt tidigare, särskilt vad gäller urinvägs- och sexualfunktion.

Under det senaste årtiondet har ett flertal publicerade observationsstudier varnat för att smärtbehandling efter främre resektion med läkemedel av typen NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drug), såsom ibuprofen (Ipren®), kan öka risken för anastomosläckage. Många kirurgiska kliniker runtom i landet har därför upphört med NSAID-behandling efter denna typ av kirurgi, till förmån för ökad morfinanvändning, som i sin tur är känd för biverkningar såsom förstoppning och beroende. Det är dock fortfarande inte bevisat att NSAID verkligen orsakar anastomosläckage och heller inte om risken i sådana fall skiljer sig åt mellan de två olika huvudtyperna av NSAID.

Målsättning

Avhandlingens målsättning är att öka kunskaperna kring intra- och postoperativ behandling av ändtarmscancer, i syfte att minska risken för canceråterfall och komplikationer efter kirurgin, samt att förbättra det funktionella utfallet.

Delarbeten

Det Svenska Kolorektalcancerregistret har använts i avhandlingens alla fyra bakåtblickande observationsstudier för att hitta och samla information kring patienter. Ett flertal olika statistiska metoder ingår i delarbetena för att kontrollera för bland annat störfaktorer och därigenom öka resultatens tillförlitlighet.

I det första delarbetet undersökte vi kopplingen mellan hög ligatur och risken för cancerrelaterad död samt canceråterfall genom att inkludera 8 287 patienter som opererats för rektalcancer i Sverige under åren 2007–2014. I detta arbete hämtades även information från två andra register, varav det ena var Dödsorsaksregistret. Vi kunde inte se någon skillnad i det onkologiska utfallet mellan patienter opererade med hög eller låg ligatur. Detta skulle innebära att kirurgen ej behöver ta hänsyn till detta vid valet av ligaturnivå. 

I det andra delarbetet fick alla patienter som opererats med främre resektion i Sverige mellan april 2011 och september 2012 en enkät hemskickad till sig två år efter operationen. Enkäten användes för att avgöra förekomsten och graden av symtom relaterade till tarm-, urinvägs- och sexualfunktion. Med en svarsfrekvens på 86 procent inkluderades 805 patienter i studien, hos vilka vi analyserade kopplingen mellan hög ligatur och förekomsten av symptom. Vi fann att hög ligatur, frånsett ett ökat behov av tarmtömning nattetid, inte var förenad med påtagliga funktionella bortfall. Detta antyder att det funktionella utfallet inte är en viktig faktor i valet av ligaturnivå.

I det tredje delarbetet inkluderades samma patientgrupp som i det andra delarbetet, med tillägg av patienter som opererats fram till juni 2013. Det funktionella resultatet utvärderades hos dessa patienter på samma sätt som i det andra delarbetet, men nu i relation till förekomsten av anastomosläckage. Med en svarsfrekvens på 82 procent inkluderades 1 180 patienter, varav 7,5 procent utvecklade anastomosläckage. Vi fann att anastomosläckage ökade risken för minskad sexuell aktivitet samt ökad användning av skyddsprodukter mot avföringsinkontinens (ofrivilligt avföringsläckage), medan förekomsten av urininkontinens oväntat var minskad. De andra symtomen var opåverkade.

I det fjärde delarbetet inkluderades 1 495 patienter som opererats med främre resektion vid något av 15 sjukhus mellan 2007 och 2013 i de norra, västra och södra sjukvårdsregionerna i Sverige. Patientjournaler granskades gällande användning av NSAID och förekomsten av anastomosläckage, varpå kopplingen mellan dessa två faktorer analyserades. Vi fann att nästan 14 procent av alla patienter hade drabbats av anastomosläckage, men att risken inte ökade efter behandling med NSAID. Detta var oberoende av vilken sorts NSAID som användes. Studien ger inget stöd för att smärtläkemedel av typen NSAID ökar risken för anastomosläckage.

Ort, förlag, år, upplaga, sidor
Umeå: Umeå universitet, 2020. s. 59
Serie
Umeå University medical dissertations, ISSN 0346-6612 ; 2050
Nyckelord
Rectal cancer, abdominal surgery, anastomotic leakage, anastomotic dehiscence, postoperative complications, vascular tie, ligation level, oncologic outcome, surgical oncology, survival, recurrence, functional outcome, urogenital, anorectal, incontinence, NSAID, COX
Nationell ämneskategori
Kirurgi
Forskningsämne
kirurgi
Identifikatorer
urn:nbn:se:umu:diva-167164 (URN)978-91-7855-121-7 (ISBN)
Disputation
2020-02-07, Hörsal D by 1A, 9tr, Norrlands universitetssjukhus, Umeå, 09:00 (Svenska)
Opponent
Handledare
Tillgänglig från: 2020-01-17 Skapad: 2020-01-13 Senast uppdaterad: 2020-01-15Bibliografiskt granskad

Open Access i DiVA

Fulltext saknas i DiVA

Övriga länkar

Förlagets fulltext

Personposter BETA

Boström, PetrusKverneng Hultberg, DanielHäggström, JennyHaapamäki, MarkkuRutegård, JörgenRutegård, Martin

Sök vidare i DiVA

Av författaren/redaktören
Boström, PetrusKverneng Hultberg, DanielHäggström, JennyHaapamäki, MarkkuRutegård, JörgenRutegård, Martin
Av organisationen
KirurgiStatistikWallenberg centrum för molekylär medicin vid Umeå universitet (WCMM)
I samma tidskrift
Annals of Surgery
Kirurgi

Sök vidare utanför DiVA

GoogleGoogle Scholar

doi
urn-nbn

Altmetricpoäng

doi
urn-nbn
Totalt: 85 träffar
RefereraExporteraLänk till posten
Permanent länk

Direktlänk
Referera
Referensformat
  • apa
  • ieee
  • modern-language-association-8th-edition
  • vancouver
  • Annat format
Fler format
Språk
  • de-DE
  • en-GB
  • en-US
  • fi-FI
  • nn-NO
  • nn-NB
  • sv-SE
  • Annat språk
Fler språk
Utmatningsformat
  • html
  • text
  • asciidoc
  • rtf