Umeå University's logo

Background: Standardized cancer patient pathways (CPP) have been adopted as a new policy in several countries, including Sweden. CPPs aim to facilitate patients' trajectories within the health system and improve the timely diagnosis and treatment of cancer. In Sweden, the adoption of CPPs entailed a decision made by decision-makers at the top of the health system; this mandated the use of CPPs by primary and secondary healthcare professionals when assessing patients and addressing their symptoms. Typically, primary healthcare (PHC) is the first point of contact for patients in Sweden seeking care for symptoms that indicate serious illnesses such as cancer. This raises the question of how the adoption of CPPs influenced PHC. Given that the goal was for the policies to work as intended, i.e., to improve early diagnosis and treatment of cancer, understanding the influence of the adoption of CPPs on PHC and its professionals is needed.

Aim: To explore how the adoption of CPPs in northern Sweden influenced PHC organizations and provisions. 

Methods: Qualitative (studies I-III) and quantitative (study IV) methods were utilized. Data were collected using individual and group interviews with participants working in the health system (I–III), and from the National Cancer Register concerning patients diagnosed with colorectal cancer before and after the introduction of CPPs. Additionally, data from electronic health record reviews, from Statistics Sweden, and regarding distance to the hospital for each patient, measured using Google Maps, were collected (IV). The individual interviews comprised participants in national, regional, and local leadership positions (I). The group interviews encompassed nurses and physicians working at PHC in one region (I–III). Interview data were analyzed using the Grounded Theory Method. The quantitative data was analyzed using comparative descriptive statistics and logistic regression (IV).

Results: The actors that adopted CPPs along the cancer trajectory and across the different healthcare levels were not equally involved in developing CPPs. Specifically, actors in PHC, which is the main entrance into care, were barely involved. This might have impacted the initial adoption and subsequent processes. The adoption of CPPs within the Swedish health system involved actors at different organizational levels. Distinct strategies were used to achieve shared goals, although this resulted in insufficient collaboration between the actors at different levels (I). The insufficient involvement of PHC resulted in unintended consequences, such as PHC organizations adjusting routines by themselves. PHC professionals combined existing work as usual with new practices following CPPs to facilitate timely diagnosis and were learning by testing the new ways of working in their practices. Moreover, they continued to manage the unequal relationship to secondary healthcare (II). Applying CPPs in patient encounters entailed challenges for professionals. When determining the seriousness of symptoms, they either relied on their professional competencies or followed symptoms described as alarming by the CPPs. Physicians perceived CPP templates to be easy to apply when their clinical cancer suspicions matched the predetermined criteria; when they did not, a workaround was needed to refer patients to secondary healthcare. Nurses and physicians described sensitively telling patients about upcoming rapid investigation procedures as challenging; for example, they did not want to frighten patients and sometimes tried to safeguard them by not providing detailed information about CPPs (III). The time to diagnosis was reduced for patients with colorectal cancer after the introduction of CPPs, particularly for those who initiated their pathway in PHC. However, for patients with right-sided colon cancer (in the ascending colon), the time to diagnosis did not improve (IV). 

Conclusion: PHC is the entrance into healthcare and is important for early cancer diagnosis. Therefore, it is essential to integrate the perspectives of PHC, e.g., nurses and physicians, when developing and adopting new policies to improve the diagnostic process. Despite the improvement of diagnostic processes that resulted from the introduction of CPPs, challenges remain when specific cancer symptoms are lacking, and clinical suspicions do not always align with the CPP templates.

Bakgrund: Standardiserade vårdförlopp (SVF) i cancervården har införts som en ny policy i flera länder inklusive Sverige. SVF har som mål att underlätta patienters väg genom hälso- och sjukvårdssystemet och förbättra tidig diagnos och behandling av cancer. I Sverige infördes SVF efter ett beslut fattat av beslutsfattare på högsta nivå i hälso- och sjukvårdssystemet. Detta innebar att SVF användes av personalen inom primär- och sekundärvården vid kliniska bedömningar av patienter och hantering av deras symtom. I Sverige är primärvården vanligtvis den första kontakten för patienter som söker vård för symtom som kan innebära allvarlig sjukdom som cancer. Det väcker frågan om hur införandet av SVF påverkade primärvården. Eftersom målet är att policyn ska fungera som det är tänkt, dvs. att förbättra tidig diagnos och behandling av cancer, så behövs det en ökad förståelse för hur införandet av SVF påverkar primärvården och dess personal.

Syfte: Att utforska hur införandet av SVF i norra Sverige påverkade primärvårdens organisation och utförande av vård.

Metod: Kvalitativa (studie I-III) och kvantitativa (studie IV) metoder användes. Individuella intervjuer eller gruppintervjuer genomfördes med personal som arbetar i hälso-och sjukvårdssystemet (I–III). Data samlades också in från det nationella cancerregistret angående patienter som diagnostiserats med tjock- och ändtarmscancer före samt efter införandet av SVF i norra Sverige. Ytterligare data samlades in från patientjournaler, Statistiska centralbyrån och data från Google Maps avseende avstånd till sjukhuset för varje patient (IV). De individuella intervjuerna genomfördes med deltagare i ledarskapspositioner inom den nationella, regionala och lokala nivån (I). Gruppintervjuerna genomfördes med sjuksköterskor och läkare som arbetade i primärvården inom en region i norra Sverige (I–III). Intervjudata analyserades med hjälp av metoden grundad teori. Kvantitativa data analyserades med hjälp av jämförande beskrivande statistik och logistisk regression (IV).

Resultat: Aktörerna som arbetade med införandet av SVF längs hela cancervårdkedjan och genom de olika nivåerna i hälso- och sjukvårdssystemet var inte lika involverade i utvecklingen av SVF. Aktörer från primärvården, som är huvudingången till vården, upplevde att de var knappt involverade. Detta kan ha påverkat det initiala införandet av SVF och de efterföljande processerna. Införandet av SVF inom det svenska hälso- och sjukvårdssystemet involverade aktörer på olika organisatoriska nivåer. De använde separata strategier för att uppnå gemensamma mål, men samverkan var otillräcklig mellan aktörerna från de olika nivåerna (I). Den otillfredsställande involveringen av primärvården resulterade i oavsiktliga konsekvenser såsom att primärvården anpassade rutiner i sin organisation på egen hand. Primärvårdens personal kombinerade sitt vanliga arbete med det nya arbetssättet utifrån SVF för att underlätta snabbare diagnostik av cancer och lärde sig att arbeta på nya sätt genom att testa det i praktiken. De fortsatte också att hantera den befintliga ojämlika relationen till sekundärvården (II). När SVF tillämpades i vården så medförde det utmaningar för primärvårdens personal. När de bedömde allvarlighetsgraden för symtomen som patienten uppvisade förlitade de sig både på sitt professionella omdöme och följde de symtom som beskrevs som alarmerande enligt SVF. Läkare i primärvården uppfattade SVF-mallar som lätta att använda när deras kliniska misstanke om cancer stämde överens med de förutbestämda kriterierna i SVF. När så däremot inte var fallet, behövde de använda sig av alternativa vägar för att remittera patienter till sekundärvården. Både sjuksköterskor och läkare beskrev att det var utmanande att informera patienter om kommande snabba utredningar inom SVF. Till exempel ville de inte skrämma patienterna samt försökte ibland skydda dem genom att inte informera om SVF i detalj (III). Tiden till diagnos förkortades efter införandet av SVF för patienter med tjock- och ändtarmscancer, särskilt för de patienter som startade sitt vårdförlopp i primärvården. Däremot förkortades inte tiden till diagnos för patienter med högersidig tjocktarmscancer (i den uppåtgående tjocktarmen) (IV).

Konklusion: Primärvården är den huvudsakliga ingången till hälso- och sjukvården och är viktig för tidig cancerdiagnos. Därför är det av stor vikt att integrera primärvårdens perspektiv (till exempel sjuksköterskor och läkare) när en ny policy utvecklas och införs för att förbättra diagnosprocesser. Trots förbättringarna av diagnosprocesser efter införandet av SVF så kvarstår utmaningar (i primärvården) när specifika cancersymtom saknas och när kliniska misstankar om cancer inte överensstämmer med SVF-mallarna.