Umeå universitets logga

The pain-system is a central mechanism in our life. Chronic pain is one of the major causes of impaired health-related quality of life according to the World Health Organization’s “Global Burden of Disease”-studies. Zygapophysial joint pain has been shown to account for the pain in 30% - 50% of patients with chronic pain. There are several well-established, evidence-based methods to treat zygapophysial joint pain in the cervical and lumbar regions.

This thesis originates from this and starts by exploring whether the treatment of zygapophysial joint pain can improve health-related quality of life. This thesis describes methods for the diagnosis and treatment of zygapophysial joint pain in the thoracic region that can be applied to the treatment of all pain-foci localized to the zygapophysial joints. I show that the health-related quality of life was significantly improved after treatment, and that the clinical methods used for treating thoracic pain were similar to the methods that have been established previously for cervical and lumbar pain.

In order to better understand the patients’ experiences we performed qualitative interviews with patients who underwent diagnostic tests and treatments. The overall theme revealed by these interviews was that of empowerment, in which the patients were empowered by the process of diagnostic tests and treatments.

The next question was whether the method was cost-effective or not. In the first cost-effectiveness analysis, the patients served as their own controls and we evaluated the results against the limits set by the Swedish national board of health and welfare. The results showed that it was cost-effective in the moderate to low range.

Finally, we compared the treatment to the “gold standard” for pain management in Sweden; i.e.pain rehabilitation. We mimicked a randomized controlled trial by using propensity score weighting to compare 254 patients agains 15,357 patients registered in the Swedish National Register of Pain Rehabilitation. The results showed that interventional pain management was cost-effective in the moderate (12 months after treatment) to low (≥24 months after) range whereas pain rehabilitation was in the very high range (after 12 months) and became cost-effective in the high range after 24 months of treatment. Currently, interventional pain management accounts for just 2% of all specialized pain management procedures in Sweden. If this could be increased to 25%, it may be possible to save 106 million SEK annually, while simultaneously gain 14 quality adjusted life years of health. If an interventional pain assessment is performed early in the process, treatable patients could be directed toward interventional treatment and away from interdisciplinary pain management programs, with the potential for further reductions in costs. 

Nästan var 5:e människa i världen (15-20%) har haft ont mer än 3 månader. Utesluter man dem som har smärtor pga cancer, reumatiska sjukdomar, nyligen opererats eller fått frakturer så kvarstår ca hälften. Ländryggsvärk, tätt följd av huvudvärk, är den viktigaste orsaken till funktionsnedsättning i världen enligt de studier WHO genomfört mellan 1990 och 2017. Ca 30-50% av dessa har facettleds-relaterad smärta. Sedan slutet av 1980-talet har mycket arbete skett för att säkerställa hur man på ett evidensbaserat sätt ska kunna diagnostisera och behandla en facettleds-relaterad smärta. Diagnostik och behandling av facettleds-relaterad smärta från halsrygg och ländrygg är väl etablerad så länge man följer de internationella guidelines som finns framtagna, dvs där diagnostik sker med hjälp av exakta nervblockader vid minst två tillfällen och att minst 80% smärtlindring uppnås varje gång, och behandlingen sker så att nerven nås av behandlingen.

Denna avhandling utgår härifrån.

Det första steget var att ta fram en metodik för diagnostik och behandling i bröstryggen eftersom detta inte tidigare var bra beskrivet. Behandling i halsrygg och ländrygg användes som referenser att jämföra mot. Men eftersom smärta är en av de viktigaste orsakerna till försämrad livskvalitet ville vi även ta ett steg till, och se om det gick att använda livskvalitets-skattning som utfalls-mått. Så istället för att följa upp hur ont patienter hade 3,6 och 12 månader efter behandling frågade vi efter hur de skattade sin livskvalitet. Vi kunde då se att behandlingsresultaten i bröstryggen var likvärdiga med dem vi såg i ländrygg och halsrygg, och vi kunde se att hos dem som fick en förbättring av behandlingen så beskrev de en i det närmaste normalisering av livskvaliteten, och att förbättringen ofta kvarstod ett år efter behandling.

Att livskvaliteten förbättrades så kraftigt efter behandling väckte en ny fråga: Vad var det som gjorde detta? Vi genomförde därför en kvalitativ intervju studie där vi frågade efter hur patienterna upplevde utredningen. Det var flera delar som blev tydliga, men det övergripande temat som beskrevs var ökad egenkontroll (Empowerment). Patienterna beskrev att de genom utredningen upplevde att de stärktes i sin egenkontroll. Empowerment är en faktor som lyfts fram både när man pratat om försämrad livskvalitet och om stärkt livskvalitet, och nämns ofta som ett viktigt mål när det gäller smärtbehandling.

Nästa frågeställning var ifall det var kostnadseffektivt att genomföra denna typ av utredningar. Facettleds-relaterade besvär utgör enbart 30-50% av orsakerna till smärtor, men det är först när vi genomför diagnostiska blockader det går identifiera vilka dessa är, så många patienter måste utredas för att en mindre mängd ska kunna få behandling. Vi genomförde därför en studie där vi inkluderade kostnaderna för alla patienter som utreddes (873 st), och alla blockader och besök dessa genomgick. Vi hämtade uppgifter från socialstyrelsen över medicinering och sjukvårdskonsumtion och lade in förändringarna i kostnadsberäkningarna. Sedan satte vi detta i relation till den genomsnittliga förbättring av livskvaliteten vi såg hos de 331 patienter som behandlades. Det mått man då får fram, kostnad per kvalitets-justerat levnadsår (QALY), använder Socialstyrelsen för bedömning av i princip all sjukvård i Sverige. Vi beräknade kostnaden till 220 tkr/QALY, och det räknas med Socialstyrelsens terminologi som en ”moderat” kostnad.

Följdfrågan blir naturligtvis hur denna typ av utredning/behandling står sig jämfört med gängse behandling, dvs smärtrehabilitering. Att genomföra en randomiserad studie där patienter slumpmässigt fördelas till smärtrehabilitering respektive interventionell behandling är inte praktiskt genomförbar. Istället har vi efterliknat samma procedur genom att vikta resultaten med hjälp av s.k. propensity score. På det sättet får man jämförbara patientgrupper där de 254 patienter som genomgått behandling för facettleds-smärta jämförs mot 15 357 patienter som genomgått smärtrehabilitering under samma period. Kostnader räknades på samma sätt som i den föregående studien, men den här gången tog vi även in data över sjukskrivning från Försäkringskassan. Interventionell smärtbehandling resulterade i en förbättring av 0.186 kvalitetsjusterade levnadsår (QALY) per individ efter 1 år medan smärtrehabilitering resulterade i 0.164 QALY per person efter 1 år. Kostnaden per QALY var för interventionell behandling 119 tkr (”Moderat” kostnad) och för smärtrehabilitering 1 187 tkr (”Mycket hög” kostnad). Förlängs uppföljningsperioden till 2 år så sjönk kvoten för interventionell smärtbehandling till 49 tkr/QALY (”Låg”) och smärtrehabilitering till 553 tkr/QALY (”Hög”). 

Idag utgör interventionell smärtbehandling 2% av den specialiserade smärtvården. Om andelen skulle öka till 25% skulle man årligen spara motsvarande 106 millioner kr samtidigt som hälsovinsten skulle bli ca 14 QALY/år. Om en interventionell utredning genomförs tidigt så finns det även förutsättningar för att behandlingsbara patienter kan tas bort från dem som behöver smärtrehabilitering, vilket kan ge ytterligare besparingseffekter.