Umeå University's logo

I Sverige har tobaksförebyggande program med ungdomar som målgrupp under många år initierats, utvecklats och drivits av kommuner, regioner, och den ideella sektorn. Antalet vetenskapliga studier om tobaksförebyggande arbete i landet som publicerats i vetenskapliga tidskrifter är mycket få och har främst genomförts med en kvasiexperimentell design. Tobaksfri duo (T-Duo) har spridits i landet och önskemål har uttryckts om en utvärdering med metodik som ger högre evidensgrad jämfört med de studier som genomförts tidigare. Genom Topasprojektet har en sådan utvärdering av användningen av programmets kärnkomponenter möjliggjorts. Studien har genomförts av Umeå universitet och Karolinska Institutet på uppdrag av Folkhälsomyndigheten. Den hade en blandad design: 1) en klusterrandomiserad kontrollerad studie (CRCT) där skolor tilldelades programmet T-Duos sex kärnkomponenter eller en minimal komponent i form av Strukturerad undervisning, 2) en observationsstudie där programskolor jämfördes med skolor i en extern referensgrupp samt 3) en hälsoekonomisk utvärdering av programmets kostnadseffekt.

Studiens övergripande syfte var att utvärdera effekterna och kostnaderna av programmet T-Duos sex kärnkomponenter genom att besvara följande specifika frågeställningar:

1. Påverkas ungas tobaksdebut och tobaksanvändning av programmet? - d.v.s. är den förebyggande effekten större om man arbetar med programmet jämfört med en minimal komponent, alternativt ordinarie ANDT-undervisning i skolan?
2. Påverkar deltagande i programmet vårdnadshavares tobaksbruk?
3. Har graden av implementering av programmet betydelse för effekten?
4. Är effekterna sådana att programkostnaderna är motiverade?

Resultaten från studien visar att det fullständiga programmet T-Duo förknippas med en måttlig förebyggande effekt på högstadieelevers tobaksdebut (cirka 8 % större sannolikhet att förbli rökfria efter tre år), jämfört med om man enbart bedrev undervisning om tobak enligt programmet som ingick i Topas kontrollgrupp Undervisningsskolor (U-skolor). Resultaten kan dock ha påverkats av vissa systematiska fel, dels bortfall, dels beroende på självrapportering.

Kontraktet som skrevs mellan ett barn och en vuxen 18 år eller äldre som barnet själv valde som vuxenpartner i T-Duo visade sig vara en effektiv komponent om kontraktet kunde upprätthållas under samtliga år. Komponenten innehåller tre delar kopplat till kontraktet, i) dels en möjlighet till stöd från en vuxen som barnet själv valt, att barnet ii) vid kontraktsskrivning gör ett åtagande inför andra om att man inte ska använda tobak under de kommande tre åren och slutligen iii) möjligheten för barnet att delta i utlottning av mindre priser och till rabatter (på till exempel skolfiket).

Resultaten indikerade också att T-Duo kan påverka tobaksbruk på gruppnivå, det vill säga på skolnivå, på ett positivt sätt över tid. Med andra ord att alla elever på en skola som jobbade med T-Duo påverkades av programmet och inte bara de som deltog.Vad gällde vårdnadshavare (VH) i T-skolor sågs en möjlig effekt avseende tobaksstopp, det vill säga att de få deltagare som använde tobak i början av studien och som var kvar i slutet slutade använda tobak i större utsträckning än föräldrar i skolor lottade till enbart undervisningskomponenten. Dock måste resultaten tolkas med stor försiktighet på grund av det låga antalet VH som svarade på enkäten. Av denna anledning är det inte möjligt att säga om VH som tecknade kontrakt med sina barn hade större sannolikhet att förbli tobaksfria eller inte, eftersom andelen tobaksbrukare i gruppen som tecknade kontraktet med sina barn redan från början var mycket låg och betydligt lägre än bland resterande VH.

Mycket få skolor hade implementerat programmet T-Duo helt enligt manualen för studien. Implementeringen var oftast måttlig, dvs att man hade genomfört mer än två kärnkomponenter enligt manualen, dock inte alla. Graden av implementering påverkade dock inte resultaten.

I beräkningen av kostnadseffektivitet relaterades skillnaden i kostnader mellan T-skolor och U-skolor till den beräknade effekten i termer av hur många fler barn som förblev rökfria på grund av programmet. Det treåriga programmet kostade 785 kr per exponerat barn på T-skolorna och endast strukturerad undervisning kostade 491 kr per barn på U-skolorna. T-Duo kostade därmed 294 kr mer per barn jämfört med endast Strukturerad undervisning och kostnadseffektiviteten uppskattades till 5 066 kr för varje ytterligare barn som var rökfri i slutet på årskurs nio. Om effekten kvarstår fram till vuxen ålder representerar T-duo en mycket bra användning av resurserna i förhållande till framtida konsekvenser på hälsan som vuxen. Osäkerheten rörande programeffekten och om effekten kommer att bestå är avgörande för denna slutsats.

In Sweden, tobacco prevention programs with young people as a target group have for many years been initiated, developed, and run by municipalities, regions, and the non-profit sector. The number of scientific studies on tobacco prevention projects in the country is very few and has mainly been carried out with a quasi-experimental design. Tobacco-free duo (T-Duo) has spread in the country and requests have been expressed for an evaluation with a methodology that provides a higher degree of evidence, compared with the studies conducted previously. Through the Topas project, such an evaluation of the use of the program's core components has been made possible. The study was conducted by Umeå University and Karolinska Institutet on behalf of the Swedish Public Health Agency. It had a mixed design: 1) a cluster randomized controlled study (CRCT) where schools were assigned to the program T-Duo's six core components or a minimal component in the form of a structured education, 2) an observational study where program schools were compared with schools in an external reference group and 3) a health economic evaluation of the cost effectiveness of the program.

The overall aim of the study was to evaluate the effects and costs of the program T-Duo's six core components by answering the following specific questions:

• Are young people's tobacco onset and tobacco use affected by the program?
  • i.e., is the preventive effect larger if applying the program T-Duo compared to minimal intervention, alternatively regular ANDT teaching in school?
• Does participation of parents or guardians in the program affect their tobacco use?
• Does the degree of implementation of the program have significance for the effect?
• Are the effects such that the program costs are justified?

The results from the study show that the complete program T-Duo was associated with a moderate preventive effect on high school students' tobacco onset (approximately 8% more likely to remain smoke-free after three years), compared to tobacco educational program alone, that was run in the control group “Teaching schools” (U-schools). However, the results may have been affected by certain systematic errors, partly due to dropouts, partly due to self-reporting.

The contract written between a child and an adult chosen as an adult partner in the T-Duo proved to be an effective component, if it could be maintained during all years with the same partner.

The contract contains three parts linked to the child, i) a possibility of support from an adult of the child's own choice to stay tobacco free, ii) a public commitment not to use tobacco for the next three years and finally iii) the opportunity for the child to participate in the raffle of smaller prizes and discounts, for example in the school cafeteria.

The results also indicated that T-Duo may affect tobacco use at the group level, i.e., at school level, in a positive sense over time. This could imply that all students in a school that participated in the T-Duo were affected by the program, not just those who were directly involved.

Regarding parents/guardians in T-schools, a possible effect regarding quitting tobacco was seen. The few participants who used tobacco at the beginning of the study and who were retained at the end of the program, stopped using tobacco to a greater extent, than parents in schools that conducted the educational component alone. However, the results must be interpreted with great caution due to the low number of parents/guardians responding to the questionnaire. For the same reason it is not possible to say if actively signing a contract with one’s own child affected parents’ tobacco use; in fact, the use of tobacco was extremely rare among these parents, and much lower than among the rest of the parents.

Very few schools had implemented the T-Duo program in its entirety according to the program protocol. The implementation was usually moderate, i.e., more than two core components had been implemented according to the manual. Moreover, the degree of implementation did not affect the results.

In the calculation of cost-effectiveness, the difference in costs between T-schools and U-schools was related to the calculated effect in terms of how many more children remained smoke-free due to the program. The cost of the three-year program was 785 SEK per exposed child in T-schools, and 491 SEK per exposed child in U-schools. The T-Duo cost was therefore SEK 294 more per child compared with only structured teaching and cost-effectiveness was estimated to be SEK 5,066 for each additional child who was smoke-free at the end of school year nine. If the effect persists until adulthood, the T-Duo represents a very good use of resources in relation to future consequences on health as an adult. The uncertainty as to the programme effect and whether the effect will persist are decisive for this conclusion.